Inschrijvingsformulier jogging met brunch 2019

Ik schrijf mij graag in voor de jogging met zomerbrunch op zondag 30/06. Inschrijven kan t.e.m. 26/06/2019.

Vergeet na je inschrijven zeker niet om voor 26/06/2019 het saldo te storten op rekeningnummer BE43 4151 1373 1101 met vermelding “NAAM + VOORNAAM + BRUNCH 3006"

Geef hier je voornaam in.
Geef hier je achternaam in.
Geef hier je mailadres op, zodat we je bij eventuele vragen/problemen kunnen contacteren.
 Aantal leden
Aantal leden AC Break (vanaf 13 jaar, € 12 p.p.)
Geef hier het aantal leden voor de brunch in.
Aantal niet-leden (vanaf 13 jaar, € 15 p.p.)
Geef hier het aantal leden voor de brunch in.
Aantal kinderen (5 - 12 jaar, € 8 p.p.)
Geef hier het aantal leden voor de brunch in.
Hier kan u eventuele opmerkingen ingeven. Indien u andere mensen meebrengt, die zullen meejoggen,, vergeet dan niet om hier de namen, adressen en de afstand op te geven van de andere deelnemers, op die manier kunnen we ervoor zorgen dat ook zij verzekerd zijn!
CAPTCHA
Deze vraag wordt gebruikt om te controleren of u een menselijke bezoeker bent om zo spam te voorkomen.